Le dossier de soins infirmiers

Olivier Dupuy - Essentiel

Le dossier de soins infirmiers est un support essentiel pour assurer la prise en charge du patient. Il est également l’outil indispensable à l’activité de l’infirmier.

Les règles précisant les modalités de sa constitution et de sa gestion sont peu nombreuses. Les normes de qualité élaborées par les services du ministère chargé de la Santé et les multiples recommandations diffusées (notamment formulées par l’Agence d’accréditation et d’évaluation en santé) fournissent aux infirmiers d’importantes précisions.

L’auteur, Olivier Dupuy, docteur en droit, intervient régulièrement en institut de formation en soins infirmiers. Il expose dans le présent ouvrage une synthèse complétée d’une analyse des règles applicables. Cet ouvrage est l’indispensable soutien à la pratique professionnelle de l’infirmier.

Olivier DUPUY est juriste en droit de la santé, juriste formateur aux Études Hospitalières, chargé d'enseignements en institut de formation en soins infirmiers.

ISBN : 978-2-84874-018-8 - parution : mai 2004 - 68 pages - 14 € | ajouter au panier

sommaire complet :

CHAPITRE PREMIER
Considérations générales

I. – Définition du dossier de soins infirmiers

II. – Le caractère facultatif de la constitution d'un dossier de soins infirmiers

A. – Constitution du dossier de soins infirmiers dans le cadre d’une prise en charge en établissement de santé
B. – Constitution du dossier de soins infirmiers dans le cadre des soins à domicileL’histoire sémantique

III. – Objet du dossier de soins infirmiers

CHAPITRE II
Le contenu du dossier de soins infirmiers

I. – Le contenu du dossier de soins infirmiers du patient pris en charge en établissement de santé

A. – La fiche d’accueil et d’identification
1° État civil
2° Situation sociale
3° Situation familiale
4° Formalités diverses
5° Connaissance de la personne
6° Antécédents
7° Avenir, devenir
B. – La fiche d’accueil aux urgences et consultations
C. – La fiche de prescription médicale
1° La prescription thérapeutique
2° La prescription d’examens
D. – La fiche de démarche de soins
1° Problème de soins infirmiers
2° Les objectifs
3° Les actions de soins
4° L’évaluation
E. – Fiche d’observations – Transmissions
1° Les informations écrites
2° Les informations orales
F. – Feuille de surveillance (dite feuille de température)
G. – Fiche de synthèse et de liaison
1° Les soins infirmiers
2° Le traitement en cours
3° L’état de santé de la personne soignée
H. – Fiche de programmation, d’exécution et de contrôle

II. – Le contenu du dossier de soins infirmiers à domicile

A. – Identification du patient (données socio-administratives)
B. – Projet de soins
C. – Fiche de liaison
D. – Consentement du patient
E. – Résumé de soins infirmiers (R.S.I.)
F. – Satisfaction du patient

CHAPITRE III
La gestion du dossier de soins infirmiers

I. – La constitution du dossier de soins infirmiers

II. – L’identification des personnels concourant à l’élaboration du dossier de soins infirmiers

A. – Les professionnels de santé
1° L’écriture par le personnel soignant
2° L’écriture par les médecins
B. – Les personnels n’ayant pas de qualification professionnelle dans le domaine des soins

III. – La consignation dans le dossier de soins des « notes infirmières »

IV. – Le respect de la confidentialité

V. – L’accès au dossier de soins infirmiers

A. – L’accès par le patient
1° Un droit d’accès direct du patient aux informations de santé qui le concernent
2° Les informations du dossier de soins infirmiers inaccessibles
3° Les hypothèses d’aménagement du droit d’accès direct
a) L’aménagement du droit d’accès dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte
b) L’aménagement possible du droit d’accès des informations de santé relatives à un mineur non émancipé
4° Les modalités d’accès aux informations de santé
a) Les délais d’accès
b) La forme de la consultation
5° Les voies de recours pour le patient qui se heurte à un refus ou à un silence de l’administration hospitalière
B. – L’accès par les ayants droit
1° Définition de l’ayant droit
2° L’obligation de motivation de la demande d’accès

VI. – La conservation du dossier de soins infirmiers

A. – Les règles de conservation des dossiers de soins infirmiers dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier
1° Les durées de conservation
2° Les conséquences du non-respect de la réglementation
B. – Les règles de conservation des dossiers de soins infirmiers dans les établissements de santé privés ne participant pas au service public hospitalier
C. – Les règles de conservation des dossiers de soins infirmiers dans le cadre de l’exercice libéral

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