La gestion des informations relatives au patient

Dossier médical et dossier médical personnel

Olivier Dupuy - Ouvrages généraux

Les règles qui régissent la gestion des dossiers médicaux diffèrent selon qu’elles s’appliquent à l’exercice au sein de structures hospitalières ou, au contraire, à la médecine individuelle.


Ce cadre juridique hétérogène est le révélateur d’une prise en charge cloisonnée des patients. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades, n’a pas apporté de réelle réponse à ce sujet.


Les progrès des technologies de l’information permettent désormais d’envisager la réforme des modes de gestion des données de santé. La création d’un dossier médical personnel (DMP) constitue une étape majeure dans la démarche de coordination des soins. Parce qu’il doit permettre à tout professionnel de santé intervenant dans le processus de soins d’accéder à tout moment, y compris en urgence, à l’ensemble des informations pertinentes concernant le patient qu’il prend en charge, le DMP entrouvre la voie à une gestion centrée sur le patient.


L’auteur, Olivier Dupuy, docteur en droit, propose une étude objective et argumentée des règles juridiques qui régissent la gestion des données de santé. La clarté du propos permet au lecteur, usager comme professionnel de santé, de bénéficier d’une information précise et intelligible sur le sujet.

Olivier DUPUY est juriste en droit de la santé, juriste formateur aux Études Hospitalières, chargé d'enseignements en institut de formation en soins infirmiers.

ISBN : 978-2-84874-032-4 - parution : avril 2005 - 224 pages - 36 € | ajouter au panier

sommaire complet :

Introduction

PREMIERE PARTIE
LE DOSSIER MEDICAL, SUPPORT D'UNE GESTION CLOISONNEE DE L'INFORMATION DE SANTE

TITRE PREMIER
LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL

CHAPITRE PREMIER - LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL CONSTITUE EN ETABLISSEMENT DE SANTE

SECTION I. – Le contenu réglementaire du dossier médical, tel qu’il est issu de l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique

§ 1. – Un dispositif réglementaire applicable aux seuls patients hospitalisés
§ 2. – Les exigences réglementaires de contenu

SECTION II. – Les dispositions et recommandations complétant l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique

§ 1. – Les précisions relatives aux éléments composant le dossier médical
A. – Les observations médicales d’entrée
B. – Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
C. – Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation, notamment d’imagerie
1° La gestion des informations d’imagerie constituées en consultation externe ou aux urgences
2° La gestion des informations d’imagerie relatives au patient hospitalisé
D. – Les résultats d’examens de biologie
E. – Le dossier d’anesthésie
1° Les résultats de la consultation préanesthésique
2° Les autres informations d’anesthésie à intégrer au dossier médical
F. – Le compte rendu opératoire ou d’accouchement
G. – Le consentement écrit du patient
H. – Le dossier transfusionnel
I. – Les éléments relatifs à la prescription médicale et à son exécution
1° L’observation de règles de forme
2° Les règles spécifiques applicables aux ordonnances
J. – Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
1° La constitution d’un dossier de soins infirmiers
2° Le contenu du dossier de soins infirmiers
K. – Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
L. – Les doubles d’ordonnance de sortie

§ 2. – Les exigences de contenu complétant l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique
A. – Les exigences de contenu liées aux vigilances sanitaires
B. – Les exigences de contenu spécifiques à certaines spécialités ou à certains types de prise en charge
1° Le contenu du dossier médical dans le cadre des interruptions de grossesse
2° Le contenu du dossier médical dans le cadre de la radiothérapie
3° Le contenu du dossier médical dans le cadre d’une hospitalisation psychiatrique sans le consentement du patient
4° Le contenu du dossier médical dans le cadre de la prise en charge de la santé d’un détenu
C. – Les exigences de contenu liées à l’intervention d’autres professionnels
1° L’intégration de sous-dossiers relatifs à l’intervention des personnels paramédicaux
2° L’intégration de sous-dossiers relatifs à l’intervention des psychologues
3° L’intégration d’informations communiquées par les professionnels du champ social
D. – Les exigences de contenu liées au recueil de la volonté du patient

CHAPITRE II - LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL CONSTITUE DANS LE CADRE DE L’EXERCICE INDIVIDUEL DE LA MEDECINE

SECTION I. – L’obligation réglementaire de constituer une « fiche d’observation » pour chaque patient

§ 1. – L’absence traditionnelle d’obligation de constituer un recueil d’informations relatif au patient
§ 2. – Une obligation issue de la modification du Code de déontologie médicale de 1995

SECTION II. – Le contenu du dossier médical

CHPAPITRE III - LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL CONSTITUE DANS LE CADRE DE LA MEDECINE DU TRAVAIL

SECTION I. – L’obligation réglementaire de constituer un dossier médical

SECTION II. – Le contenu type du dossier médical en médecine du travail

TITRE II
LA COMMUNICATION DES DONNEES CONTENUES DANS LE DOSSIER MEDICAL

CHAPITRE PREMIER - L’ACCES PAR LE PATIENT

SECTION I. – Un droit d’accès direct du patient aux informations de santé qui le concernent

§ 1. – Un accès traditionnel par voie de médiation médicale
A. – La médiation médicale, condition d’accès avant la loi du 4 mars 2002
B. – La médiation médicale, alternative à l’accès direct avec la loi du 4 mars 2002
§ 2. – Le droit d’accès direct introduit par la loi du 4 mars 2002

SECTION II. – Les conditions d’accès aux informations de santé

§ 1. – Les conditions liées au statut du patient
A. – La limitation possible de l’accès des patients hospitalisés sous contrainte
B. – L’exclusion de l’accès direct des patients « juridiquement incapables »
1° L’exclusion de l’accès direct par les mineurs
a) Un droit d’accès direct exercé par l’autorité parentale
b) Un droit d’opposition reconnu au mineur
2° L’exclusion de l’accès direct par les majeurs sous tutelle
§ 2. – Les conditions liées à la nature de l’information de santé
A. – Le champ des informations directement accessibles
1° Les informations directement accessibles
2° Les informations inaccessibles
a) Le critère énoncé par l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique
b) Les « notes personnelles »
c) L’identité du tiers demandeur d’une HDT

B. – Les conséquences de l’inaccessibilité de certaines informations de santé
1° L’isolement des informations inaccessibles
2° La rédaction des documents contenant des informations de santé accessibles

SECTION III. – Les modalités d’accès aux informations de santé

§ 1. – La formulation de la demande
A. – L’information préalable du patient sur les conditions et les modalités d’accès
B. – La remise d’un formulaire type au patient
C. – La demande n’a pas à être motivée
§ 2. – Le traitement de la demande
A. – L’identification du professionnel en charge de la communication
1° En établissement public de santé et en établissement de santé privé participant à l’exécution du service public hospitalier
2° En établissement de santé privé ne participant pas à l’exécution du service public hospitalier
B. – La vérification préalable de l’identité du demandeur
C. – Un traitement de la demande variant en fonction du mode d’accès choisi par le patient
1° La consultation sur place
a) La mise en place d’un dispositif d’accompagnement médical dans les établissements de santé
b) La présence d’une tierce personne au cours de la consultation
2° L’obtention d’une copie des informations de santé
a) Le mode d’envoi
b) Le coût de l’envoi
3° La détermination d’un mode de communication « par défaut »
§ 3. – Les délais d’accès

SECTION IV. – Les voies de recours

§ 1. – La saisine de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI)
§ 2. – La saisine de la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA)
A. – Les modalités de saisine de la CADA
B. – La fréquence des saisines de la CADA ayant pour objet l’accès aux informations de santé
§ 3. – L’action contentieuse

CHAPITRE II - L’ACCES PAR LES TIERS A LA RELATION MEDECIN-PATIENT

SECTION I. – Le partage d’informations de santé entre professionnels d’un établissement de santé

§ 1. – Le partage au sein de l’équipe pluriprofessionnelle prenant en charge la santé du patient
§ 2. – Le partage avec les professionnels participant à la prise en charge du patient
A. – Les professionnels du champ social
B. – Le personnel administratif de l’établissement de santé
§ 3. – Les modalités de communication des informations de santé au sein d’un établissement de santé

SECTION II. – La communication des informations de santé à des professionnels extérieurs à l’établissement de santé

§ 1. – La communication à des professionnels de santé
A. – La communication aux professionnels de santé assurant la continuité des soins
1° Identification des professionnels assurant la continuité des soins
a) Le ou les médecins assurant la continuité des soins
b) Le médecin traitant
2° Le champ des informations à partager
3° Les modalités de communication
B. – La communication à des professionnels de santé non chargés de la continuité des soins
1° Les médecins habilités par la loi au bénéfice de l’intérêt général
a) Les médecins habilités par la loi au titre de l’ordre public : l’expertise médicale dans le cadre d’une procédure pénale
b) Les médecins habilités par la loi au titre de la protection de la santé publique
c) Les médecins-conseils des organismes d’assurance maladie : médecins habilités par la loi au titre de l’objectif de maîtrise des dépenses de l’assurance maladie
2° Les médecins exclus de l’accès direct aux informations de santé détenues par un professionnel ou un établissement de santé
a) Le médecin intervenant dans le cadre d’un régime complémentaire d’assurance maladie
b) Le médecin-conseil d’une société d’assurance privée
c) Le médecin du travail
§ 2. – Les professionnels extérieurs au champ de la santé
A. – La communication autorisée : l’accès aux informations de santé par l’autorité judiciaire
1° La communication spontanée par le professionnel de santé
a) La communication d’une information de santé ne peut être réalisée que dans les conditions prévues par la loi
b) La communication d’informations de santé dans le but d’organiser sa défense
2° La saisie d’informations de santé par l’autorité judiciaire
a) La saisie effectuée dans le cadre d’une commission rogatoire
b) La présence obligatoire d’un représentant de l’ordre ou de l’organisation professionnelle à laquelle appartient le professionnel de santé
c) Les modalités de la saisie
B. – Les communications exclues
1° La communication aux agents de l’administration fiscale
2° La communication à un notaire

SECTION III. – La communication d’informations de santé aux proches du patient

§ 1. – L’accès aux informations de santé délivrées oralement par le professionnel de santé
A. – Les conditions d’accès à l’information délivrée oralement
1° Un droit d’accès ouvert à la famille, aux proches et/ou à la personne de confiance désignée par le patient
a) La famille et les proches
b) La personne de confiance
2° Un droit d’accès sous réserve de la non-opposition du patient
B. – Le champ des informations accessibles
1° Un pouvoir de limitation de l’information dévolu au professionnel de santé
2° L’introduction d’une procédure spécifique d’information « à caractère familial » des résultats d’un examen des caractéristiques génétiques
§ 2. – L’accès aux informations de santé formalisées contenues dans le dossier médical du patient
A. – Les conditions d’accès
1° Un accès ouvert aux seuls ayants droit
a) La qualité d’ayant droit
b) La preuve de la qualité d’ayant droit
2° Le décès du patient
a) Le décès du patient, condition d’accès pour l’ayant droit
b) La possibilité de mandater un tiers pour accéder au dossier au lieu et place du patient
3° L’absence d’opposition du patient de son vivant
4° La motivation de la demande
B. – Le champ des informations de santé accessibles

TITRE III
LA CONSERVATION DES DOSSIER MEDEICAUX ET DES DONNEES DE SANTE QUI LES COMPOSENT

CHAPITRE PREMIER - LES REGLES DE DUREE DE CONSERVATION

SECTION I. – Les durées de conservation en établissement public de santé et en établissement de santé privé participant à l’exécution du service public hospitalier

§ 1. – L’application de la réglementation relative aux archives publiques
§ 2. – Un compromis entre des exigences divergentes
§ 3. – La conservation des dossiers médicaux constitués dans le cadre du secteur privé des médecins des établissements publics de santé

SECTION II. – Les durées de conservation en établissement de santé privé ne participant pas à l’exécution du service public hospitalier

SECTION III. – Les durées de conservation dans le cadre de l’exercice de la médecine libérale individuelle

SECTION IV. – Les durées de conservation dans le cadre de l’exercice de la médecine du travail

CHAPITRE II - LES CONSEQUENCES DES IMPERATIFS DE DUREE DE CONSERVATION

SECTION I. – La continuité de la conservation en cas de cessation d’activité

§ 1. – La cessation de l’activité de l’établissement de santé
A. – La cessation de l’activité de l’établissement de santé participant à l’exécution du service public hospitalier
B. – La cessation d’activité de l’établissement de santé privé ne participant pas à l’exécution du service public hospitalier
§ 2. – La cessation d’activité du professionnel de santé exerçant à titre libéral
A. – La cessation d’activité du médecin exerçant dans le cadre d’un secteur privé au sein d’un établissement public de santé
B. – La cessation d’activité du médecin libéral exerçant dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier
C. – La cessation d’activité du médecin libéral exerçant à titre individuel
D. – La cessation d’activité du médecin libéral exerçant en association ou en société

SECTION II. – La destruction des dossiers médicaux au terme du délai de conservation

§ 1. – Le tri préalable des dossiers
§ 2. – Les modalités de destruction des dossiers médicaux

CHAPITRE III - LES MODALITES DE CONSERVATION DES DOSSIERS MEDICAUX

SECTION I. – Les supports de conservation

§ 1. – Le papier, support traditionnel
§ 2. – Les alternatives au support papier
A. – Le microfilmage
B. – L’informatisation des dossiers médicaux et l’archivage électronique
1° L’informatisation des dossiers médicaux demeure un choix du professionnel ou de l’établissement de santé
2° Les conditions de l’informatisation des dossiers médicaux

SECTION II. – Les lieux de conservation

§ 1. – Les exigences réglementaires à l’encontre des établissements participant à l’exécution du service public hospitalier
A. – Les caractéristiques des locaux
B. – La création d’un service d’archives centralisé
§ 2. – Un régime plus libéral s’agissant de la médecine de ville
A. – La médecine libérale individuelle
B. – La médecine libérale de groupe

CHAPITRE IV - LA RESPONSABILITE DE LA CONSERVATION DES DOSSIERS MEDICAUX

SECTION I. – La responsabilité de la conservation des dossiers médicaux au sein d’un établissement public de santé

§ 1. – La responsabilité de l’établissement public de santé
§ 2. – La responsabilité individuelle conjointe des médecins et du directeur

SECTION II. – La responsabilité de la conservation des dossiers médicaux dans le secteur privé

§ 1. – La responsabilité de la conservation des dossiers médicaux au sein d’un établissement de santé privé
§ 2. – La responsabilité de la conservation des dossiers médicaux dans le cadre de l’exercice individuel de la médecine

DEUXIEME PARTIE
LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL (DMP), SUPPORT D'UNE GESTION COORDONNÉE DE L'INFORMATION MÉDICALE

TITRE PREMIER
LA CRÉATION D'UN DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

CHAPITRE PREMIER - LES OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LES POUVOIRS PUBLICS

SECTION I. – Un objectif prioritaire de santé publique : favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins

SECTION II. – Un objectif de régulation médicalisée de la dépense à la charge des régimes obligatoires d’assurance maladie

CHAPITRE II - LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL, UNE CRÉATION RELATIVEMENT INNOVANTE

SECTION I. – Les projets de regroupement des informations de santé sur un support papier

§ 1. – Le dossier de suivi médical
§ 2. – Le carnet de santé

SECTION II. – Les projets de regroupement des informations de santé sur un support informatique

CHAPITRE III - LES TITULAIRES D’UN DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

CHAPITRE IV - LE CONTENU DU DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

CHAPITRE V - LA MISE EN PLACE DU DOSSIE MÉDICAL PERSONNEL

CHAPITRE VI - L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

SECTION I. – L’accès par les professionnels de santé

§ 1. – Les professionnels ayant accès au dossier médical personnel
§ 2. – Les limites de l’accès par le professionnel de santé

A. – Les limites d’accès prévues par les textes
B. – Les limites d’accès compte tenu du refus de l’assuré

SECTION II. – L’accès par le patient

TITRE II
LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL, UN SUPPORT INFORMATISÉ

CHAPITRE PREMIER - LA DÉMATÉRIALISATION DES DONNÉES PERSONNELLES DE SANTÉ

CHAPITRE II - LES CONDITIONS DE LA MISE EN PLACE D'UN DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL INFORMATISÉ

SECTION I. – L’informatisation des professionnels de santé, condition d’accessibilité au dossier médical personnel

SECTION II. – Les garanties de confidentialité

§ 1. – L’identification et l’authentification du postulant à l’accès au dossier médical personnel
A. – L’identification et l’authentification du professionnel de santé par la carte de professionnel de santé (CPS)
1° Les titulaires de la CPS
2° Le contenu de la CPS
3° La signature électronique, procédé garantissant l’identité de l’auteur et l’intégrité du message transmis
B. – L’identification et l’authentification de l’assuré par la carte Vitale de deuxième génération
§ 2. – Le choix du réseau de circulation du dossier médical personnel
A. – L’Internet
B. – Le réseau santé social (RSS)
1° La fonction traditionnelle du réseau santé social : l’acheminement des feuilles de soins électroniques
2° Un réseau appelé à des applications élargies
3° Un réseau présentant des garanties de confidentialité
4° Les réserves à l’utilisation du réseau santé social comme instrument de circulation des dossiers médicaux personnels
a) Des garanties de confidentialité limitées
b) Un réseau géographiquement limité au cadre national

ANNEXE
LES DISPOSITIONS LÉGALES ET RÉGLEMENTAIRES IMPOSANT LE CONSENTEMENT ÉCRIT DU PATIENT