SOMMAIRE
1. LES POLITIQUES PUBLIQUES SUR L’AMBULATOIRE ET LES ÉVOLUTIONS EN COURS
1.1 Quelques repères historiques au niveau du cadre réglementaire
1.1.1 La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière
1.1.2 Les décrets 92-1100 et 92-1101 du 2 octobre 1992 portant application de l’article L.712-10 du Code de la santé publique
1.1.3 L’arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur obligatoire pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire
1.1.4 Le décret n° 99-444 du 31 mai 1999 et l’ordonnance du 4 septembre 2003
1.1.5 La tarification de la chirurgie ambulatoire (divers textes induits par la mise en place de la T2A)
1.1.6 L’instruction DGOS du 27 décembre 2010
1.2 Qu’est-ce qu’un séjour en chirurgie ambulatoire aujourd’hui ?
1.3 Et la médecine ambulatoire ?
1.4 Les évolutions en cours au niveau du cadre réglementaire et la prospective
1.4.1 Rappel du Code de santé publique relatif aux alternatives à l’hospitalisation à temps complet : le décret du 20 août 2012
1.4.2 Les évolutions en cours du cadre réglementaire et des politiques publiques
1.4.3 La réaction de l’AFCA à la publication du décret du 20 août 2012
1.4.4 Des évolutions au niveau des tarifs et de nouveaux actes traceurs en 2012
1.5 La mise sous entente préalable, mode d’emploi (source CNAM)
1.5.1 L’accord préalable en pratique
1.5.2 La demande d’accord préalable
1.5.3 L’avis du service médical
1.6 Argumentaire : quels sont les avantages de la prise en charge en ambulatoire ?
1.7 L’efficience de l’ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle : exemple théorique sur les extractions dentaires
1.7.1 Simulation d’une activité de près de 5 000 séjours en hospitalisation complète avec un service de 30 lits
1.7.2 Simulation de cette activité de 5 000 séjours en hospitalisation sur une unité ambulatoire ouverte 250 jours
1.7.3 Comparaison du ratio effectif / séjours selon l’hospitalisation
1.8 Quelques données générales en économie de la santé
1.8.1 Situation de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger, benchmarking
1.8.2 Nombre de patients par place en ambulatoire en France (source : PMSI 2008)
1.8.3 Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire des 17 gestes traceurs en France
1.8.4 De fortes disparités interrégionales dans les pratiques d’ambulatoire
1.8.5 Évolution des taux d’ambulatoire en France entre 1999 et 2009 sur quelques interventions phares (gestes marqueurs)
1.8.6 La médecine ambulatoire est également concernée
2. COMMENT DÉFINIR UNE POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT DE L’AMBULATOIRE ?
2.1 Les freins et quelques facteurs explicatifs du retard français
2.2 Les freins au développement de l’ambulatoire dans les établissements : médicaux, architecturaux, soignants, etc
2.3 Les approches à éviter
2.3.1 Partir uniquement du seul service ambulatoire
2.3.2 Agrandir le service ambulatoire alors que le taux de rotation est mauvais (égal ou proche de un)
2.3.3 Créer une mini-unité ambulatoire dans un service d’hospitalisation déjà existant
2.3.4 Concevoir un projet architectural sans avoir travaillé sur le projet d’organisation
2.4 Les pathologies, les actes ou les patients éligibles
2.4.1 Partir d’une liste de pathologies et d’actes dans chaque établissement
2.4.2 … Tout en tenant compte d’autres critères dont seuls décident le praticien et l’ARE lors des consultations en amont de l’intervention
2.4.3 Et des populations spécifiques : enfants, personnes âgées
2.5 Chiffrer le potentiel d’activité et déterminer le besoin en nombre de places sur l’ambulatoire selon le niveau de rotation visé
2.6 Étendre le champ des pratiques ambulatoires
2.7 Liste d’actions identifiées dans le cadre des travaux de la MEAH pour développer l’ambulatoire
3. ORGANISER À PARTIR DES PARCOURS ET DES FLUX PATIENTS
3.1 L’irruption d’un nouveau modèle d’organisation : l’approche par les parcours patients, les processus et la gestion des flux
3.2 Les niveaux de flux et l’organisation de l’ambulatoire
3.3 Du modèle libéral de l’hospitalisation conventionnelle au modèle semi-industriel de l’ambulatoire
3.4 Les circuits du patient en ambulatoire : court, normal ou mixte, approche générale
3.4.1 Le circuit court
3.4.2 Le circuit normal
3.4.3 Le circuit mixte
3.4.4 Les circuits pour les populations spécifiques
3.4.5 Exemples d’interventions possibles selon les circuits
3.4.6 Quelques commentaires sur les trois circuits
3.5 Les circuits du patient, l’architecture et les équipements
3.5.1 Les choix macro-architecturaux : blocs dédiés ou blocs partagés, localisation de l’UCA (ou UMCA)
3.5.2 Localisation de l’UCA ou de l’UMCA par rapport au bloc opératoire
3.5.3 Localisation du BDE sur le parcours ambulatoire
3.5.4 Les choix micro-architecturaux sur l’UCA (ou UMCA)
3.5.5 Le modèle architectural classique : la transposition de l’hospitalisation conventionnelle
3.5.6 Le modèle architectural de la salle unique pré et postopératoire
3.5.7 Le modèle architectural des trois circuits avec deux salles différentes en pré et postopératoire sur le circuit court
3.5.8 Le modèle architectural des trois circuits avec boxes de sortie pour le circuit court
3.5.9 Évaluation et synthèse des différents modèles architecturaux et organisationnels
4. DÉTAIL DES CIRCUITS COURT, NORMAL ET MIXTE AU TRAVERS D’EXEMPLES RÉELS
4.1 Un exemple de formalisation des trois circuits
4.1.1 Le circuit du patient avant le jour J, étapes en amont
4.1.2 Parcours ou circuit court le jour J
4.1.3 Parcours ou circuit normal en box ou en chambre le jour J
4.1.4 Parcours ou circuit mixte le jour J
4.1.5 Le circuit du patient après sa sortie, étapes en aval
4.2 Des parcours généraux des patients aux parcours cliniques
4.2.1 Qu’est-ce qu’un chemin ou parcours clinique du patient ?
4.2.2 Comment structurer les parcours cliniques ?
4.2.3 Établir la cartographie des circuits et parcours cliniques des patients
4.3 Un exemple d’un parcours clinique du patient dans le circuit court : la chirurgie du cristallin
4.3.1 Le parcours clinique du patient avant le jour J, étapes en amont
4.3.2 Le parcours clinique du patient en chirurgie du cristallin le jour J
4.3.3 Le parcours clinique du patient en chirurgie du cristallin après sa sortie, étapes en aval
5. LE DIMENSIONNEMENT DE L’ACTIVITÉ SUR L’AMBULATOIRE : SIMULATION ET SEGMENTATION DES FLUX
5.1 Simuler et segmenter les flux patients selon plusieurs paramètres
5.2 Intégrer éventuellement les SE et SEH (actes frontières)
5.3 Déterminer les besoins en places en ambulatoire en fonction des niveaux de rotation visés
5.3.1 Exemple de simulation des besoins en place en fonction des niveaux de rotation visés
5.3.2 Exemple de simulation des flux SE et SEH
5.4 Définition des temps de passage sur les parcours cliniques et les GHM
5.4.1 Les principaux GHM éligibles à l’ambulatoire, les circuits et durées cibles, exemple indicatif
5.4.2 Exemple du détail des temps de passage pour la cataracte en circuit court
5.4.3 Exemple du détail des temps de passage pour la stomatologie en circuit mixte ou normal
5.5 Simulation des flux quotidiens de patients sur l’UCA (ou UMCA) en fonction des niveaux de cadencements et des rotations
6. COMMENT OPTIMISER LES FLUX ET LES PARCOURS DES PATIENTS ?
6.1 Identifier et mettre en place les accélérateurs de flux
6.1.1 Démarche et méthodes
6.1.2 Liste indicative des accélérateurs de flux de l’amont à la sortie du patient
6.2 Focus sur la planification sur la journée de l’ambulatoire et les arrivées et
départs échelonnés
L’échelonnement des entrées
Fluidité des flux patients en ambulatoire et programmation opératoire
L’échelonnement des sorties
Les pics prévisionnels en ambulatoire
Programmation éclatée ou programmation centralisée
7. LE BLOC, LA SSPI ET L’AMBULATOIRE
7.1 La conception du système de vacations opératoires et l’ambulatoire
7.1.1 Équilibrer les vacations pour lisser l’activité
7.1.2 Au préalable, l’étude des besoins en vacations
7.1.3 Les vacations
7.2 Le système de vacations
7.3 Brancardage et bionettoyage
7.4 Quelles organisations pour la SSPI en ambulatoire ?
8. ANESTHÉSIE : QUELLES TECHNIQUES, QUELLES ORGANISATIONS ET QUELLES PRISES EN CHARGE ?
8.1 Les choix des actes, des patients et des techniques anesthésiques
8.1.1 Les actes éligibles
8.1.2 Les patients éligibles
8.1.3 Choix des techniques anesthésiques
8.2 Les étapes de la prise en charge anesthésique
8.2.1 Les choix organisationnels en fonction des étapes de la prise en charge anesthésique
8.2.2 Exemple de procédure concernant les étapes et les points clés de l’organisation et de la prise en charge anesthésique
8.2.3 La validation de la sortie vers la salle de surveillance postopératoire de l’UCA (ou UMCA)
8.2.4 L’aptitude à la rue
8.3 Exemple de recommandations remises au patient avant l’anesthésie
8.4 « Fast-tracking » (FT) de la SSPI ou transfert direct du patient en UCA ou
UMCA
8.4.1 Qu’est-ce que le « fast-tracking » ?
8.4.2 Pourquoi le « fast-tracking » se développe ?
8.4.3 Intérêt et limites du « fast-tracking »
8.5 « Fast-tracking de la SSPI » : les recommandations de la SFAR en 2012
8.5.1 Rappel du texte de la SFAR
8.5.2 Exemple de procédure de fast-tracking ou accès direct de la salle d’intervention au lieu d’hospitalisation
9. L’ORGANISATION SOIGNANTE ET HÔTELIÈRE SUR L’UCA (OU L’UMCA)
9.1 De quels types de qualifications a-t-on besoin ? Et pour quels rôles ?
9.2 Sectorisation de l’UCA (ou UMCA)
9.3 Principes organisationnels pour structurer une UCA (ou UMCA)
9.4 Un exemple d’organisation ambulatoire
9.4.1 Étude du profil du flux patients
9.4.2 L’organisation soignante et hôtelière qui va avec ce profil d’activité
9.5 Encadrement et coordination de l’UCA (ou UMCA)
10. L’ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET L’AMBULATOIRE
10.1 La chaîne médico-administrative d’admission-sortie-facturation et l’organisation du bureau des entrées
10.1.1 Les choix organisationnels et les points clés de l’organisation du BDE et de la chaîne admission-sortie-facturation
10.1.2 Les différentes schémas possibles du parcours administratif du patient
10.1.3 Les concepts organisationnels du bureau des entrées dans le
cadre du développement de l’ambulatoire
10.1.4 Les bureaux des entrées décentralisés
10.2 Secrétariat médical et ambulatoire
10.2.1 Les points clés de l’organisation à mettre en place avec les secrétariats médicaux
10.2.2 Le jour de l’intervention : comment s’organiser pour que le patient
reparte avec tous les documents (lettre de sortie, CRO, ordonnances, etc.) ?
11. LE PILOTAGE ET L’ORGANISATION GÉNÉRALE DE L’AMBULATOIRE
11.1 Le pilotage et les tableaux de bord de l’ambulatoire
11.2 Les indicateurs d’activité et de performance en ambulatoire
11.3 La rotation, indicateur majeur de la qualité des « process » organisationnels et de la gestion des flux
11.4 La charte de fonctionnement de l’ambulatoire
11.5 Se comparer pour s’améliorer
11.5.1 Introduction
11.5.2 L’étude benchmark bloc-UCA-SSPI de l’ARS Pays de la Loire
11.5.3 Quelques résultats de l’étude pour se comparer et alimenter la réflexion
11.6 La démarche et la conduite du changement
11.6.1 Le diagnostic initial : contenu et points clés
11.6.2 Méthodologie et schéma pour bâtir l’organisation ambulatoire
11.6.3 Travailler la démarche qualité
11.6.4 Anticiper et gérer : les conséquences sur l’hospitalisation complète
Annexe 1 – Les recommandations de la SFAR pour la chirurgie
ambulatoire en décembre 2002
12.1 Préambule
12.2 Les actes
12.3 Les patients
12.3.1 Critères sociaux
12.3.2 Critères médicaux
12.4 L’anesthésie
12.4.1 Consultation préanesthésique
12.4.2 Conditions de l’anesthésie
12.4.3 Réveil
12.4.4 Sortie
12.4.5 Structures, organisation et fonctionnement
Annexe 2 – Classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)
Annexe 3 – Exemple d’outil de gestion et de suivi du parcours patient en ambulatoire
Annexe 4 – Exemple de la charte de fonctionnement de l’ambulatoire à la clinique des Pyrénées
15.1 Qu’est-ce qu’une hospitalisation en ambulatoire ?
15.2 L’organisation de la structure et le parcours du patient
15.2.1 Les capacités de l’unité ambulatoire
15.2.2 Journées et horaires d’ouverture
15.2.3 Les critères d’éligibilité pour la prise en charge d’un patient en ambulatoire
15.2.4 Les documents à prévoir avant une intervention en ambulatoire
15.2.5 Les étapes préopératoires
15.2.6 Le processus de programmation et l’anticipation des parcours patients
15.2.7 Les circuits du patient pendant l’hospitalisation
15.2.8 La sortie du patient et les modalités de mise en œuvre des dispositions de l’article D.6124-304
15.3 L’organisation de la structure au plan médical et soignant
15.3.1 L’organisation médicale
15.3.2 L’organisation soignante
15.4 Les indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité des soins
Les indicateurs d’activité
Les indicateurs de qualité des soins et de la prise en charge
15.5 L’organisation générale des présences et de la continuité des soins assurée
par les personnels mentionnés à l’article D.6124-303
15.5.1 La permanence médicale et la continuité des soins
15.5.2 Appel du lendemain
15.6 Les conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la structure
Sa mission
Sa qualification
15.7 Les formations nécessaires, en raison notamment du processus et de l’organisation spécifiques de la structure
15.8 La prise en charge de la douleur
Liste des abréviations
