Qualité et sécurité en établissement de santé

PRESENTATION

FICHE TECHNIQUE
Parution 30/10/2017
Rayon Management
Collection Ouvrages généraux
ISBN 978-2-84874-708-8
Format 160x240 mm
Nbre de page 364 pages

Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion « récente » qu’il faut encore définir, faire découvrir et surtout légitimer. Pour anticiper et agir face aux agressions potentielles, tous les acteurs, qu’ils soient ingénieurs, médecins, cadres de santé, infirmières ou directeurs, ont besoin d’outils méthodologiques pour identifier et réduire les risques liés à leur activité.
Cet ouvrage se veut une cartographie de l’état actuel des risques en établissement de santé. Pour cela, il se veut très pratique et composé de deux parties principales. Une première partie est consacrée à des thématiques générales et une seconde partie aux risques vécus ou perçus directement dans des services cliniques ou médico-techniques. L’ouvrage est divisé en chapitres dont chacun est rédigé par un ou des auteur(s) spécialisés et reconnus dans leur domaine. Les thèmes abordés offrent une vision très diversifiée, allant du risque médical aux questions épidémiques, évoquant même la cybercriminalité. Le fil conducteur du livre est la perception de chaque auteur sur les risques précis uniquement dans les établissements de santé.

A PROPOS DES AUTEURS

Photo Identité CV
Bertrand Éric Éric Bertrand est ingénieur-fonctionnaire sécurité défense. Il est membre du conseil scientifique et ancien président de la fédération française des associations de la qualité et de la sécurité en santé et ancien président de l’AFGRIS. Depuis 2010, il a occupé en qualité d’ingénieur des postes de risk manager en santé pour développer la maîtrise des risques pour le patient et le professionnel et d’améliorer la sécurité dans les établissements de santé au sein de l’Assistance Publique hôpitaux de Paris jusqu’en 2017. À partir de 2018, il occupe un poste de risk manager et de fonctionnaire de sécurité défense où il coordonne les projets liés à la sécurité et à la sûreté à la Direction générale de l’École Nationale Supérieure des Arts et Métiers.
Gouget Bernard Bernard Gouget est conseiller santé publique à la FHF depuis 2006 après avoir coordonné le pôle médical et pharmaceutique (2000-2005). Il a été précédemment directeur de mission au CNEH (1992-1998), puis chargé de mission au siège de l’AP-HP (1998-2000). B. Gouget bénéficie d’une double formation de biologiste médical et d’un cursus de droit et sciences économiques (DESS, DEA et thèse). Il a été inscrit sur la liste d’aptitude de directeur d’hôpital 1re classe en 1995. Après avoir fait fonction de chef de service en CH, il a été jusqu’à récemment, maître de conférences-praticien hospitalier en physiologie à l’université Paris-Descartes, CHU Necker-EM. Il est membre du comité pédagogique du DU gestion des risques en milieu de soins à l’université Pierre et Marie Curie. En parallèle, il assure de nombreuses responsabilités au niveau national comme vice-président du comité de section santé humaine du COFRAC, et au niveau européen et international pour la médecine de laboratoire (IFCC et EFLM). Il anime comme secrétaire général des réseaux tels que l’Alliance francophone pour la qualité et gestion des risques (AFQUARIS) et celui de la Fédération internationale francophone de biologie (FIFBCML).
Mehay Hélène Hélène Mehay est ingénieure diplômée de l’École nationale supérieure de chimie de Montpellier et titulaire du DESS certificat d’aptitude à l’administration des entreprises. Après une première expérience en recherche et développement, puis en qualité au sein d’un laboratoire d’analyses dans les domaines de la santé animale, de l’environnement et de l’alimentation, H. Mehay est arrivée au Cofrac en 2001 au poste de responsable d’accréditation en charge de l’accréditation des laboratoires dans le domaine de la qualité de l’air, au sein du pôle chimie-environnement de la section Laboratoires, puis est devenue responsable de ce pôle. Elle est également la directrice de la section Santé humaine du Cofrac depuis sa création en octobre 2009.
Boiteux Catherine Catherine Boiteux est psychiatre en secteur 75G16.
Launay Corinne Corinne Launay est psychiatre, médecin à la direction Qualité – gestion des risques et co-responsable de l’Observatoire local de la violence.
Lebec Sarah Sarah Lebec est ingénieure qualité à la direction Qualité – gestion des risques.
Monnot Virginie Virginie Monnot est ingénieure qualité à la direction Qualité – gestion des risques.
Noel-Lamotte Véronique Véronique Noel-Lamotte est cadre supérieure de santé et co-responsable de l’Observatoire local de la violence du centre hospitalier Sainte-Anne (Paris).
Boyeldieu Denis Denis Boyeldieu est actuellement coordonnateur régional d'hémovigilance à l'agence régionale de santé d'Île-de-France. Médecin, il a été nommé praticien hospitalier en hémobiologie-transfusion en 1989 et a collaboré dans tous les domaines de la transfusion sanguine avant d’être responsable d’un site transfusionnel EFS, puis d’un dépôt de délivrance de PSL.
Prin-Lombardo Émilie Émilie Prin-Lombardo a rédigé son article alors qu’elle était responsable de la mission «Programmation et capitalisation» du service Certification des établissements de santé au sein de la Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins de la Haute Autorité de santé (HAS), fonctions qu’elle a exercées jusqu’au 30 septembre 2016.
Delamare France France Delamare est manager et responsable du club Qualité de vie au travail au sein du cabinet de conseil en stratégie opérationnelle Sia Partners. Elle a développé une méthode d’intervention spécifique, combinant une approche de type psychosociologique à sa connaissance des organisations et des processus de transformation.
Coradin Damien Damien Coradin est cadre supérieur de santé et responsable des activités de formation continue des écoles médico-techniques de l'AP-HP. Manipulateur ERM, PCR, puis cadre de santé manager et formateur, il a été détaché auprès de la direction générale de la dûreté nucléaire et de la radioprotection en tant que chargé d'affaires durant trois ans. Titulaire d'un master 2 d'ingénierie pédagogique en formation d'adultes (université Paris 10, Nanterre), il a occupé un poste de directeur adjoint en IFMEM avant de se consacrer à la formation continue.
Grandcoing Aldona Aldona Grandcoing est PCR aux CHU Bichat Claude Bernard et Bretonneau (HUPNVS-APHP). Titulaire d'un master II européen de radioprotection (INSTN/université Joseph Fourier, Grenoble), elle a été manipulatrice ERM (DTS IMRT, Franconville) et consultante en radioprotection pour la société ALARA-Solutions.
Leygnac Sébastien Sébastien Leygnac est physicien médical en imagerie et PCR au CHU Bichat - Claude Bernard (HUPNVS-APHP). Après une thèse et un séjour postdoctoral en physique des plasmas sur des expériences de laboratoire d’intérêt astrophysique, il suit une formation de physicien médical (DQPRM).
Milliner Milan Milan Milliner est physicien médical en imagerie et PCR au CHU Bichat - Claude Bernard (HUPNVS-APHP). Titulaire du diplôme de qualification en physique radiologique et médicale (DQPRM), il est ingénieur de l'École nationale supérieure de physique de Grenoble.
Weissenburger Jacques Jacques Weissenburger est docteur en médecine. Anciennement, maître de conférences universitaire-praticien hospitalier en pharmacologie et électrophysiologiste clinique (explorations cardio-vasculaires) et expérimental (recherches principales sur les troubles du rythme cardiaque d’origine médicamenteuse), il a été nommé expert médical des analyses de causes, pilote de CoViRis et coordinateur des évaluations de pratiques professionnelles d’un groupement hospitalier. Il est titulaire d'un master Gestion de risque (ECP, Paris, promotion 2007).
Bossu Jean-François Jean-François Bossu est directeur de la maîtrise des risques nucléaires d'Assystem.
Goglin Jean-François Jean-François Goglin est conseiller national SIS Fehap et membre du groupe Conseil numérique & santé de l’Académie nationale de médecine.
Marbaix Jean-Pierre Jean-Pierre Marbaix est directeur technique d'un cabinet de courtage d'assurance spécialisé dans le secteur de la santé Ascora, après plus de 20 ans d’expérience professionnelle passée dans le secteur de la santé. Il enseigne dans plusieurs grandes écoles et universités sur le thème de la gestion des risques et de l’assurance. Mastère Spécialisé de Gestion des risques et de la sécurité dans les établissements et réseaux de santé (Ecole Centrale Paris), Associate in Risk Management – ARM (IIA), DU Responsabilité médicale (Paris V)
Salomon Jérôme Jérôme Salomon est professeur en maladies infectieuses à l’université de Versailles, Paris Saclay. Il exerce au sein des hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest (AP-HP) les fonctions de président du CLLIN et de responsable de la gestion des crises et des risques infectieux.
Magnin Laure Laure MAGNIN est psychologue clinicienne sur Paris. Sensibilisée aux questions du psychotraumatisme, de l'addiction et de l'analyse des pratiques professionnelles, elle travaille pour l'AP-HP dans un service de santé au travail où elle reçoit le personnel hospitalier.
Zicry Laure Experte depuis plus de quinze ans dans l’assurance des risques financiers et spécialiste des risques cyber depuis des années, Laure Zicry a développé un savoir-faire tant dans la phase de l’analyse des cyber-risques que dans les solutions de transfert à l’assurance. Elle participe régulièrement à des colloques, rédige des articles techniques et des ouvrages et est intervenante à Centrale Supelec ainsi que dans le master 2 Gestion des risques associés aux soins du professeur Marty.
Noizet Marc Marc Noizet est praticien hospitalier en médecine d’urgence, ancien chef de pôle et président de CME. Après avoir été chef de service du SAU d’Epernay, il dirige depuis 2014 la structure des urgences du centre hospitalier de Châlons-en-Champagne. Diplômé d’un executive master spécialisé en management médical et gestion hospitalière à l’ESCP, il est par ailleurs coordonnateur du réseau régional des urgences Champagne-Ardenne depuis 2012 et directeur de l’Observatoire régional des urgences Champagne-Ardenne qu’il a créé en 2014.
Crenn Pascal Pascal Crenn est professeur universitaire-praticien hospitalier. Hépato-gastroentérologue et médecin nutritionniste, il est également endoscopiste digestif, pilote de la certification V2014 « Prise en charge dans les secteurs à risque : Endoscopie » pour le groupe hospitalier universitaire Paris Île-de-France Ouest (APHP, université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines/université Paris Saclay). P. Crenn exerce aussi la fonction de médiateur médical et d'expert nutrivigilance auprès de l’ANSES. Il est un ancien élève de l’université Paris Dauphine (master de gestion publique) et de l’ENA (École nationale d’administration).
Arnaud Philippe Philippe Arnaud est pharmacien gérant au sein de l'AP-HP, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, de la pharmacie de l'hôpital Bichat-Bretonneau.
Beaune Sébastien Sébastien Beaune est chef du service d’accueil des urgences des hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, sur le site Ambroise Paré (AP-HP, Boulogne-Billancourt) depuis 2013. Il obtient son doctorat en médecine en 2002 et celui en toxicologie en 2014. S. Beaune exerce également la fonction de président de la commission recherche de la Société française de médecine d’urgence depuis 2015.
Le Bigot Soliman Soliman Le Bigot est avocat à la cour d’appel du barreau de Paris depuis 1996, arbitre à la CAMED et coordonnateur.
Lair Johanne Johanne Lair est juriste en droit de la santé et rédacteur.
Barry Khadija Titulaire d'un master 2 Gestion des risques associés aux soins, Khadija Barry est médecin extracommunautaire (Guinée) et rédacteur.
Moulias Sophie Sophie Moulias est praticien hospitalier en gériatrie au sein de l'unité de court séjour gériatrique du CHU Ambroise Paré et du GHU Paris Île-de-France Ouest (APHP), ainsi qu'enseignant chercheur au laboratoire d’éthique médicale (EA 4569, Éthique, politique et santé) de l'université Paris Descartes.
Pépin Marion Marion Pépin est chef de clinique en gériatrie au sein de l'unité de court séjour gériatrique du CHU Ambroise Paré et du GHU Paris Île-de-France Ouest (AP-HP, Université Versailles Saint Quentin – UFR des sciences de la santé Simone Veil). Elle est également chercheur à l’UMR-S (Inserm 1176 Hémostase – Inflammation – Thrombose).
Teillet Laurent Laurent Teillet est chef de service de gériatrie du CHU Ambroise Paré et GHU Paris Île-de-France Ouest (AP-HP), ainsi que chef du pôle Urgences – Proximité – Spécialités du GHU Paris Île-de-France Ouest (AP-HP). L. Teillet est aussi professeur de gériatrie à l'université Versailles Saint-Quentin (UFR des sciences de la santé Simone Veil).
Bisaillon Suzanne Suzanne Bisaillon est avocate (depuis 1989), pharmacienne (de 1970 à 2002) ainsi que docteur en pharmacie industrielle (1975) et professeur honoraire de l'Université de Montréal. Elle est également fellow du Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations (CIRANO, http://www.cirano.qc.ca) où elle s’intéresse actuellement à l’élaboration d’un projet interprovincial sur la gestion des erreurs en officine. Entre 2013 et 2018, elle a été membre puis trésorière au CA de l'Institut canadien sur la sécurité des patients. En 2018, à la demande du Barreau du Québec, elle a analysé et commenté un Guide sur l’aide médicale à mourir ainsi que les directives entourant le processus de rédaction et de diffusion des directives médicales anticipées.
Garandel Sylvie Ergonome de formation, Sylvie Garandel travaille depuis seize ans à la prise en compte des facteurs organisationnels et humains (FOH) dans le domaine des organisations à risques. Son expérience en tant que consultante externe, mais également en tant que chargée de la prise en compte des FOH au CEA et à l’ASN (Autorité de sûreté nucléaire) lui a offert l'occasion de développer ses compétences dans différents cadres : côté exploitant industriel ou au sein d'une autorité de contrôle, à la justification des options d’organisation et de conception des installations, mais aussi au contrôle de ces aspects, à l’analyse des événements significatifs de sûreté par l’exploitant, ainsi qu’au contrôle de ces analyses et à l’élaboration des analyses multi-événements de radioprotection du secteur médical. Aujourd’hui consultante associée chez ATRISC, Sylvie Garandel intervient auprès de nombreux clients de l’industrie à risques, notamment sur la problématique de la gestion des risques et de la gestion de crise. Elle anime avec Guy Planchette, le groupe de travail et de réflexion (GTR) de l’Institut pour la maîtrise des risques (IMdR) portant sur les nouvelles approches systémiques en gestion des risques dans le secteur de la santé. S. Garandel anime également un certain nombre de formations sur l’intégration des FOH à la gestion des risques dans les organisations à risques (domaine de la santé ou des industries à risques, mais aussi dans la gestion des territoires).
Leroux Vincent Vincent Leroux est médecin de santé publique, professeur à l’École centrale Supelec de Paris et vice-président fondateur de Centrale Santé.
Schlatter Joël Joël Schlatter est pharmacien praticien hospitalier à l'hôpital universitaire Necker – Enfants Malades
Arrouy Laurence
Grenet Julie

SOMMAIRE

Avant-propos
Éric Bertrand, Joël Schlatter

Introduction
Suzanne Bisaillon

PARTIE I. THÉMATIQUES

Les droits des patients
Soliman Lebigot, Johanne Lair, Khadija Barry

Les outils de la gestion des risques au service du management médical
Marc Noizet

Perception des risques en établissement de santé et certification
Émilie Prin-Lombardo

La contribution de la qualité de vie au travail à la gestion des risques des établissements de soins
France Delamare

La systémique et le risque
Jean-François Bossu

La vulnérabilité des professionnels de santé
Laure Magnin

Du facteur humain aux cindyniques
Sylvie Garandel

Événements indésirables graves
Jacques Weissemburger

Risques épidémiques et biologiques en établissements de soins
Jérôme Salomon

Les risques du SI de santé
Jean-François Goglin

Cybercriminalité des établissements de santé : mythe ou réalité ?
Laure Zicry

Accréditation pour les laboratoires de biologie médicale
Hélène Mehay, Bernard Gouget

La gestion du risque d’engagement de responsabilité civile médicale : point de vue du courtier d’assurance
Jean-Pierre Marbaix

Pour une formation à la qualité et sécurité en matière de santé et de e-santé à l'échelle européenne
Vincent Leroux

PARTIE II. RETOURS D'EXPÉRIENCE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

Grands témoins – Retour d’expérience concret : psychiatrie
Catherine Boiteux, Corinne Launay, Sarah Lebec, Virginie Monnot, Véronique Noël-Lamotte

Les risques en endoscopie
Pascal Crenn

Le processus de soins en gériatrie et ses risques
Laurent Teiller, Sophie Moulias, Marion Pépin

Grands témoins – Retour d’expérience concret : radiologie et médecine nucléaire
Damien Coradin, Aldona Grandcoing, Sébastien Leygnac, Milan Milliner

Les risques en pédiatrie
Joël Schlatter, Matthieu Bendavid

Les risques liés aux soins dans un service d’urgence
Laurence Arrouy, Sébastien Beaune, Julie Grenet

La transfusion sanguine et sa surveillance : l’hémovigilance
Denis Boyeldieu

Les actes pharmaceutiques : de la conception à la mise en application d’une maîtrise des risques complexes au service du patient
Philippe Arnaud