Gérard Brami

Gérard Brami

À propos de l'auteur

Docteur en droit de l'université de Nice, Gérard BRAMI est directeur des maisons de retraite de Vence et de Cagnes-sur-Mer. Auteur de nombreux ouvrages et articles gérontologiques, il intervient régulièrement comme formateur, consultant ou chargé d'enseignement dans des universités. Il est aussi administrateur d'associations ou de services à destination des personnes âgées et représente plusieurs fédérations au niveau départemental.

Entretien avec Gérard Brami

Auteur de La nouvelle conception des EHPAD, diversification des services et unicité des pratiques (Ouvrages généraux), La convergence tarifaire dans les EHPAD, Conseils et analyses pour contester cette convergence (Collection Pratiques professionnelles) et de Sécuriser votre EHPAD, 15 actions pratiques (Collection Pratiques professionnelles)


De quoi traite votre dernier ouvrage ?



Gérard Brami : Il met en exergue la nouvelle conception des EHPAD telle qu’elle est prévue par les autorités, et par la réalité du vieillissement et de l’institutionnalisation des personnes âgées et très âgées. Le titre traduit une nouvelle réalité dans laquelle nous nous sommes déjà pratiquement tous engagés. Le sous-titre exprime une volonté de diversifier, dans chaque EHPAD, les services proposés, au regard des usagers ou clientèles d’aujourd’hui, et une volonté politique d’unifier nos pratiques professionnelles dans la France entière. Dans les années 60, la moyenne d’âge d’entrée dans les EHPAD était de 64 ans ; elle dépasse à présent 87 ans. Les populations que nous hébergeons ne sont plus les mêmes, et cela conduit les EHPAD à modifier leurs pratiques. Alors que les EHPAD sont entrés dans une profonde démocratisation et une ouverture sociale, nos populations sont très âgées, souffrant de démences, physiquement diminuées, et remettent en cause le modèle que nous avions développé depuis la réforme du 30 juin 1975. La réforme de 1999 et l’avancée de la loi du 2 janvier 2002 n’ont pas empêché cette contradiction, elles l’ont même, à mes yeux, aggravée. Cet ouvrage développe un parcours pratique, historique et juridique, des premières évolutions de ce changement dans les années 2008 à 2010, aux contraintes d’unicité des pratiques développées de plus en plus fortement aujourd’hui, en passant par cette grande révolution de l’affirmation des droits des usagers et de l’essai de contractualisation, notamment avec la modélisation des conventions tripartites pluriannuelles.



Quelles différences ou points communs avec votre ouvrage de référence intitulé Le nouveau fonctionnement des EHPAD, paru dans la même collection en mars 2006 et réédité en 2009 ?



GB : Le premier ouvrage analysait la situation existante et se voulait une référence pour les responsables d’EHPAD, cadres et étudiants, tandis que cette nouvelle publication opère une analyse du fonctionnement des EHPAD et se projette sur les pratiques de la décennie à venir. Le premier chapitre traite des paradoxes que nous vivons et qui ébranlent notre fonctionnement quotidien ; le deuxi.me .voque les grands principes . contester, et critique les orientations de notre fonctionnement institutionnel. Il est par exemple extraordinaire de constater que depuis les années 70 et 80, notre société avait déjà pris la mesure de l’ampleur des démences des personnes âgées et très âgées, sans qu’il y ait une véritable préoccupation pour les accompagner, tant au domicile qu’en établissement. Les préconisations actuelles arrivent avec plusieurs décennies de retard. Elles vont nous conduire à changer nos pratiques professionnelles. Ces changements et les nouvelles perspectives du fonctionnement des EHPAD sont mis en avant dans cet ouvrage. Il est important de mesurer où vont, et où doivent aller nos EHPAD.



Comment vivez-vous ce changement ?



GB : Nous sommes tous au cœur de ces bouleversements. La qualité du fonctionnement des EHPAD ne cesse de s’améliorer, les droits des usagers se développent et la volonté de contractualisation reste permanente, mais rien ne semble prendre en considération l’âge de plus en plus élevé des résidents, leur dépendance et leurs pathologies de plus en plus fortes, l’activité de plus en plus médicalisée des EHPAD. Des filières gérontologiques et gériatriques se créent, la communication au sein des EHPAD augmente, alors que tout converge pour que leurs moyens financiers soient contraints. Cet ouvrage apporte des réponses et propose une lecture de certaines recommandations de l’ANESM. Les EHPAD doivent répondre à des améliorations de qualité d’autant qu’ils ont, depuis plusieurs années, pratiqué la démarche qualité, mis en place des évaluations, sensibilisé leurs salariés, sécurisé leurs résidents.



Êtes-vous confiant en l’avenir des EHPAD ?



GB : Oui, il faut être confiant. Quel magnifique chemin parcouru par les EHPAD ! On a évolué depuis les anciens hospices avec leurs chambres communes de dix personnes. La France prend toujours du retard par rapport aux autres États, mais une fois qu'elle a pris le bon chemin, l’évolution est rapide, la prise de conscience active, et nous marchons aujourd’hui dignement dans nos EHPAD, fiers des humanisations réalisées et des prestations que nous offrons, heureux de la professionnalisation de nos salariés, convaincus du besoin de démocratie et de communication au sein des institutions. Je crois que l’on peut ainsi résumer notre situation : si nous avons besoin encore d’une nouvelle réforme pour prendre en charge ces nouvelles populations que nous accueillons, si nous devons faire croître la médicalisation de nos structures, le travail que nous avons déjà réalisé constitue la plus grande réussite sociale de la dernière décennie. La dureté du quotidien ne doit pas nous faire oublier l’humanité de nos pratiques actuelles.



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La convergence tarifaire est, aujourd’hui, le sujet le plus important dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Après la publication de la circulaire du 31 mai 2010 relative à la campagne tarifaire 2010 des établissements de santé, quelle est la situation actuelle ?



Gérard Brami : On peut dire aujourd’hui que la convergence tarifaire a été confirmée par ce dernier texte et devrait être confirmée par la circulaire budgétaire relative aux dotations des établissements pour l’année 2011. Il n’y a pas d’ambiguïté dans le discours ministériel. Résumons-nous : pendant près d’une décennie, la convergence tarifaire a été quasiment oubliée, alors qu’elle était annoncée depuis 1999. Rappelons que la célèbre DOMINIC avait comme signification la « dotation minimale de… convergence ». Après 1999, non seulement la convergence n’a pas eu lieu, mais les exceptions à la convergence sont apparues, ce qui a fait dépasser cette DOMINIC de plus 35 %, et, nous le savons également, parfois au-delà de ce pourcentage. Depuis 2006, la pression se fait réelle sur les EHPAD. Elle est devenue forte, et souvent insupportable pour les établissements qui sont les plus concernés.


Ne pensez-vous pas que votre position peut être qualifiée de « militante » en donnant les moyens de contester cette convergence ?



GB : Oui, il y a bien ici une démarche militante. C’est aussi une démarche de motivation collective, de refus d’accepter la mise en place stupide d’une règle inutile. Exprimons-nous clairement : le gain de l’État au regard de la convergence tarifaire est peu important. Fallait-il un pareil changement de cap gouvernemental ? La réponse est clairement négative. Le plan solidarité grand âge avait ouvert des voies nouvelles et positives. Il avait fixé un calendrier, selon lequel, en 2012 et 2013, les EHPAD allaient enfin disposer de moyens réels pour bien fonctionner, et qu’aux conditions de ce plan, une convergence tarifaire allait pouvoir s’opérer dans la sérénité. Quelle déception pour les établissements ! Même si la crise économique, financière et budgétaire des nations du monde a été et reste profonde, un consensus national existe pour reconnaître le manque de moyens des EHPAD. Consensus au niveau politique, étatique et au niveau des collectivités territoriales. Les établissements ne peuvent pas ne pas contester cette convergence tarifaire, d’autant que pour une fois, l’État a élaboré un principe, celui de la convergence tarifaire, où les exceptions sont si nombreuses que les possibilités de faire reculer cette convergence sont presque souhaitées, voire demandées aux établissements. C’est donc bien le moment d’agir.



Comment s’assurer du bon fonctionnement de son EHPAD dans un cadre juridico-financier contraignant ?



GB : C’est une question essentielle. Nous sommes confrontés à des difficultés financières importantes et à des reculs considérables de l’État. Pour autant, nos établissements doivent prendre en considération des normes et recommandations nouvelles, des exigences renouvelées, des besoins nouveaux. À cela, s’ajoute la volonté des EHPAD d’améliorer sans cesse leur fonctionnement. C’est pour cela que nous avons pensé qu’il est important que les établissements puissent opérer, dans un premier temps, leur sécurisation, c’est-à-dire qu’ils puissent s’assurer que sur les thèmes les plus importants de leur fonctionnement, les réponses qu’ils apportent sont adéquates, organisées et suffisamment structurées pour pouvoir ne pas être menacés par un contrôle, une mauvaise évaluation, des plaintes ou des critiques trop difficiles à assumer. Tel est le sujet de l’ouvrage sur la sécurisation des EHPAD, fruit d’un travail réalisé en établissement. Il est aussi l’expression d’une nécessité pour les établissements d’éviter des situations trop difficiles. Une fois cette sécurisation établie, les établissements peuvent alors poursuivre leurs améliorations permanentes. Comme nous l’avons souvent indiqué, les textes de 1999 devaient réformer les établissements ; ces derniers ont accompli une véritable révolution interne. Jamais les EHPAD n’ont évolué dans un sens aussi positif, et nos deux ouvrages participent à la reconnaissance de ce travail, de ces « droits acquis » des établissements qui offrent aujourd’hui des solutions de qualité à des situations de détresse.


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